initiateur 1
Description
Photo FFF Le District de Football des Pyrénées-Orientales et la Ligue du Languedoc Roussillon de Football organiseront une session d'Initiateur 1 duLundi 24 au Vendredi 28 Octobre 2011
Au Centre UCPA à St CyprienLes personnes intéressées sont priées de télécharger le DOSSIER D'INSCRIPTION
et le retourner au District (BP 1501 - 66101 Perpignan Cedex) avant le 21 OCTOBRE 2011 dernier délai.
Pour pouvoir suivre cette formation, les candidat(e)s doivent OLIGATOIREMENT être licencié(e), et devront encadrer après le stage, une équipe pendant une durée minimale de 60 heures qui sera attestée par le Président du Club.LIGUE DU LANGUEDOC - ROUSSILLON
615, Avenue Docteur Jacques FOURCADE
Boîte Postale 95 140
34 073 MONTPELLIER CEDEX 3
Service Technique : 04.67.15.95.31Dates et HORAIRES :
Lundi 24 au vendredi 28 octobre 2011.IMPLANTATION :
Centre U.C.P.A. Les CapellansRue Verdi
66 750 SAINT CYPRIEN
LIEUX D’ACTIVITES :
Centre U.C.P.A. Les Capellans - St Cyprien : 04.68.21.90.95CONVOCATION
Les stagiaires sont invités à se présenter :
Le lundi 24 octobre 2011 à 9 h 00
Au lieu du stage : Centre U.C.P.A Les Capellans
Ils doivent se munir :
d’un équipement complet de footballeur,
d’un nécessaire pour prendre des notes,
éventuellement de leur documentation personnelle.
Les activités ont lieu de 08 h 00 à 12 h 00,
14 h 00 à 18 h 00.
(Salles de cours et terrain, en alternance)
Le stage se terminera le
vendredi 28 octobre 2011 à 18 h 00.L’hébergement en externat, ½ pension ou pension complète est à la charge des stagiaires.
STAGE DE FORMATION ET EXAMEN
INITIATEUR 1 EN CONTINU
CONVOCATION
CONDITIONS D’INSCRIPTION – INITIATEUR 1
Les conditions pour faire acte de candidature sont les suivantes :
•
être licencié de la F.F.F.•
avoir au moins l’âge de 18 ans au moment de l’examen.
FOMALITES D’INSCRIPTION
Clôture des dossiers :
Les dossiers avec toutes les pièces demandées doivent
impérativement être
octobre 2011
Le règlement doit être joint au dossier : faute de quoi l’inscription ne sera pas prise en
compte. Les prises en charge ne sont pas acceptées.
Externe
46 €uros.½ Pension
125 €uros.Pension Complète
227 €uros.Les stagiaires devront s’en tenir au tarif prévu. Aucune déduction ne sera opérée en cas
d’absence ponctuelle
. Il s’agit d’un tarif forfaitaire. Une facture sera remise aux stagiaires qui lesouhaitent, en fin de stage ou dans les jours qui suivront.
Pour participer au stage et à l’examen d’
Initiateur 1 de Football, les candidats doiventadresser
les pièces suivantes
une confirmation d’inscription au stage et à l’examen d’Initiateur 1 (voir
feuille jointe),
un certificat médical d’aptitude à la pratique du football de compétition
(datant moins de 3 mois)
OU BIEN l’attestation d’aptitude et d’assurance (voirmême feuille jointe)
,1 photo d’identité avec le nom du candidat mentionné au verso,
1 enveloppe (format 22,50 x 32,50) timbrée au tarif de 0,92 €uros
portant le nom et l’adresse du candidat
,
1 photocopie OBLIGATOIRE de la licence,
Le règlement financier du stage (chèque libellé à l’ordre de la Ligue du
Languedoc Roussillon de Football) + attestation de prise en charge (si nécessaire).
CONDITIONS, FORMALITES D’INSCRIPTION
A retourner au District de Football des P-O – BP 1501 – 66 101 PERPIGNAN CEDEX
Je, soussigné : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Club : …………………………………………………………….. Téléphone :.……………………………………………………
Confirme ma participation au stage de formation et à l’examen d’Initiateur 1 de football.
(Session du 24 au 28/10/2011).
Je m’engage à respecter pendant toute la durée du stage les prescriptions et les directives de la
LIGUE DU LANGUEDOC-ROUSSILLON. Je déclare dégager la Ligue et les Cadres du stage de
toute responsabilité en cas d’accident pouvant survenir pendant la durée du stage et au cours
des déplacements occasionnés par ce stage.
A .................................. le .......................................
Signature
INSCRIPTION POUR HEBERGEMENT
Pour cette formation, les formules nommées ci-dessous sont proposées :
Externat.
½ Pension.
ATTESTATION D’APTITUDE
ET ATTESTATION D’ASSURANCE
Je soussigné, M..........................................................................................déclare :
Avoir été jugé apte à la pratique du Football pour la saison à la suite de la visite médicaleEffectuée le .........................................comme l’atteste ma licence N°.........................................
Être couvert par une assurance dont les références sont rappelées ci-dessous, en casd’accident pouvant survenir durant le stage ou au cours des déplacements occasionnés par ce
stage :
......................................................................................................................................................
A..................................le......................
Signature
CONFIRMATIOND’INSCRIPTION
LIGUE DU LANGUEDOC ROUSSILLON
615 avenue Dr Jacques Fourcade - BP 95140 - 34073 MONTPELLIER Cedex 3
Saison : 2011 / 2012
MERCI DE REMPLIR TOUTES LES LIGNESINITIATEUR 1 EN CONTINU
ST CYPRIEN DU 24 AU 28/10/2011
FICHE DE CANDIDATURE
Inscrivez
A retourner avec le dossier d’inscription au District de Football des P-O – BP 1501 – 66 101 PERPIGNAN CEDEX
OBLIGATOIREMENT votre N° de Licence : ……………………………………………..Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Nationalité :
Adresse complète :
Ville :
…………………………………………….… Code Postal :
Téléphone Fixe :
…………………………………………… Portable :
Téléphone Travail :
………………………………………… E-mail :
Profession :
Club actuel :
Fonction dans le club :
lubs des saisons antérieures :
Module U7 : le
……………………………..…………… à
Module U9 : le
……………………………………..…… à
Module U11 : le
………………………………………… à
Tronc Commun BE1 : le
……………………………………. à
Diplômes dans d'autres activités sportives ou d'animation :
A retourner avec le dossier d’inscription
District de Football des P-O – BP 1501 – 66 101 PERPIGNAN CEDEX
Je, soussigné,..............................................................................................................................…………........…
Adresse : ........................................................................................................................................………….......
Président du club : ..............................................................................Téléphone :..............................…………
Certifie le paiement du stage de formation
D’Initiateur 1 de Football,
(Session du 24 au 28/10/2011).
pour le stagiaire : ....................................................................................................................................……….
Je joins, ce jour, au dossier un chèque d’un montant de ……...................................... €uros correspondant aux
frais de stage.
A ......................................... le .........................................
Cachet du Club et Signature du Président
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…………………………………………………….
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C
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………………………………………………………………………………………..
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Service Technique : 04.67.15.95.31
Entourez la formule choisie
:
TARIFS POUR 2011 – 2012
(dernier délai).
retournés au District de Football des P-O avant le 21