initiateur 1

Du 24 octobre 2011 au 28 octobre 2011
de 08:00 à 18:00
St Cyprien

Description

Dossier d'inscription de l'Initiateur 1
   
Photo FFF
Le District de Football des Pyrénées-Orientales et la Ligue du Languedoc Roussillon de Football organiseront une session d'Initiateur 1 du

Lundi 24 au Vendredi 28 Octobre 2011
Au Centre UCPA à St Cyprien


Les personnes intéressées sont priées de télécharger le DOSSIER D'INSCRIPTION
et le retourner au District (BP 1501 - 66101 Perpignan Cedex) avant le 21 OCTOBRE 2011 dernier délai.

Pour pouvoir suivre cette formation, les candidat(e)s doivent OLIGATOIREMENT être licencié(e), et devront encadrer après le stage, une équipe pendant une durée minimale de 60 heures qui sera attestée par le Président du Club.
 

LIGUE DU LANGUEDOC - ROUSSILLON

615, Avenue Docteur Jacques FOURCADE

Boîte Postale 95 140

34 073 MONTPELLIER CEDEX 3

Service Technique : 04.67.15.95.31 

Dates et HORAIRES :

Lundi 24 au vendredi 28 octobre 2011. 

IMPLANTATION :

Centre U.C.P.A. Les Capellans

Rue Verdi

66 750 SAINT CYPRIEN

LIEUX D’ACTIVITES :

Centre U.C.P.A. Les Capellans - St Cyprien 

: 04.68.21.90.95 

CONVOCATION

Les stagiaires sont invités à se présenter :

Le lundi 24 octobre 2011 à 9 h 00

Au lieu du stage : Centre U.C.P.A Les Capellans

Ils doivent se munir :

 

d’un équipement complet de footballeur, 

 

d’un nécessaire pour prendre des notes, 

 

éventuellement de leur documentation personnelle.

Les activités ont lieu de 08 h 00 à 12 h 00,

14 h 00 à 18 h 00.

(Salles de cours et terrain, en alternance)

Le stage se terminera le

vendredi 28 octobre 2011 à 18 h 00.

L’hébergement en externat, ½ pension ou pension complète est à la charge des stagiaires.

STAGE DE FORMATION ET EXAMEN

INITIATEUR 1 EN CONTINU

CONVOCATION

 

CONDITIONS D’INSCRIPTION – INITIATEUR 1

 

Les conditions pour faire acte de candidature sont les suivantes :

être licencié de la F.F.F.

avoir au moins l’âge de 18 ans au moment de l’examen.

 

FOMALITES D’INSCRIPTION

 

Clôture des dossiers :

Les dossiers avec toutes les pièces demandées doivent

impérativement être

 

octobre 2011

 

Le règlement doit être joint au dossier : faute de quoi l’inscription ne sera pas prise en

compte. Les prises en charge ne sont pas acceptées.

 

 

 

Externe

46 €uros.

½ Pension

125 €uros.

Pension Complète

227 €uros.

Les stagiaires devront s’en tenir au tarif prévu. Aucune déduction ne sera opérée en cas

d’absence ponctuelle

. Il s’agit d’un tarif forfaitaire. Une facture sera remise aux stagiaires qui le

souhaitent, en fin de stage ou dans les jours qui suivront.

Pour participer au stage et à l’examen d’

Initiateur 1 de Football, les candidats doivent

adresser

 

les pièces suivantes

 

 

une confirmation d’inscription au stage et à l’examen d’Initiateur 1 (voir

feuille jointe),

 

un certificat médical d’aptitude à la pratique du football de compétition 

(datant moins de 3 mois)

OU BIEN l’attestation d’aptitude et d’assurance (voir

même feuille jointe)

, 

 

1 photo d’identité avec le nom du candidat mentionné au verso,

 

1 enveloppe (format 22,50 x 32,50) timbrée au tarif de 0,92 €uros

portant le nom et l’adresse du candidat

 

,

 

1 photocopie OBLIGATOIRE de la licence,

 

Le règlement financier du stage (chèque libellé à l’ordre de la Ligue du

Languedoc Roussillon de Football) + attestation de prise en charge (si nécessaire).

CONDITIONS, FORMALITES D’INSCRIPTION

A retourner au District de Football des P-O – BP 1501 – 66 101 PERPIGNAN CEDEX

Je, soussigné : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Club : …………………………………………………………….. Téléphone :.……………………………………………………

Confirme ma participation au stage de formation et à l’examen d’Initiateur 1 de football.

(Session du 24 au 28/10/2011).

Je m’engage à respecter pendant toute la durée du stage les prescriptions et les directives de la

LIGUE DU LANGUEDOC-ROUSSILLON. Je déclare dégager la Ligue et les Cadres du stage de

toute responsabilité en cas d’accident pouvant survenir pendant la durée du stage et au cours

des déplacements occasionnés par ce stage.

A .................................. le .......................................

Signature

INSCRIPTION POUR HEBERGEMENT

Pour cette formation, les formules nommées ci-dessous sont proposées :

Externat.

½ Pension.

 

ATTESTATION D’APTITUDE

ET ATTESTATION D’ASSURANCE

Je soussigné, M..........................................................................................déclare :

Avoir été jugé apte à la pratique du Football pour la saison à la suite de la visite médicale

Effectuée le .........................................comme l’atteste ma licence N°.........................................

Être couvert par une assurance dont les références sont rappelées ci-dessous, en cas

d’accident pouvant survenir durant le stage ou au cours des déplacements occasionnés par ce

stage :

......................................................................................................................................................

A..................................le......................

Signature

CONFIRMATIOND’INSCRIPTION

LIGUE DU LANGUEDOC ROUSSILLON

615 avenue Dr Jacques Fourcade - BP 95140 - 34073 MONTPELLIER Cedex 3

 

Saison : 2011 / 2012

MERCI DE REMPLIR TOUTES LES LIGNES 

INITIATEUR 1 EN CONTINU

ST CYPRIEN DU 24 AU 28/10/2011

FICHE DE CANDIDATURE

Inscrivez

 

A retourner avec le dossier d’inscription au District de Football des P-O – BP 1501 – 66 101 PERPIGNAN CEDEX

OBLIGATOIREMENT votre de Licence : ……………………………………………..

Nom :

 

Prénom :

 

Date et lieu de naissance :

 

Nationalité :

 

Adresse complète :

 

Ville :

…………………………………………….… Code Postal :

 

Téléphone Fixe :

…………………………………………… Portable :

 

Téléphone Travail :

………………………………………… E-mail :

 

Profession :

 

Club actuel :

 

Fonction dans le club :

 

lubs des saisons antérieures :

 

Module U7 : le

……………………………..…………… à

 

Module U9 : le

……………………………………..…… à

 

Module U11 : le

………………………………………… à

 

Tronc Commun BE1 : le

……………………………………. à

 

Diplômes dans d'autres activités sportives ou d'animation :

 

A retourner avec le dossier d’inscription

District de Football des P-O – BP 1501 – 66 101 PERPIGNAN CEDEX

Je, soussigné,..............................................................................................................................…………........…

Adresse : ........................................................................................................................................………….......

Président du club : ..............................................................................Téléphone :..............................…………

Certifie le paiement du stage de formation

D’Initiateur 1 de Football,

(Session du 24 au 28/10/2011).

pour le stagiaire : ....................................................................................................................................……….

Je joins, ce jour, au dossier un chèque d’un montant de ……...................................... €uros correspondant aux

frais de stage.

A ......................................... le .........................................

Cachet du Club et Signature du Président

……………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………..…………………………..

………………………………………………….

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…………………………………………………….

……………………………………………………

…………………………………………………………………………………..

 

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……………………………………………………………………………………………

C

 

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……………………………………………………………………………….………………

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………………………………………………………………………………………..

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Service Technique : 04.67.15.95.31

 

Entourez la formule choisie

:

TARIFS POUR 2011 – 2012

(dernier délai).

retournés au District de Football des P-O avant le 21
abdellah id bendriss est devenu membre 3 mois
C.O.C vient de remporter le trophée 500000 visites 1 an
Mily Lagarde est devenu membre 1 an
1-0
Cabestany OC 3 / B.E.C.E F.C. VALLEE 1 an
Cabestany OC 3 / B.E.C.E F.C. VALLEE : résumé du match 1 an
1-4
CUXAC AUDE O / Cabestany OC 1 1 an
CUXAC AUDE O / Cabestany OC 1 : résumé du match 1 an
4-0
ST FELIU F.C. / Cabestany OC 3 1 an
ST FELIU F.C. / Cabestany OC 3 : résumé du match 1 an
4-1
ALENYA OL. / Cabestany OC1 1 an
ALENYA OL. / Cabestany OC1 : résumé du match 1 an
4-1
ALENYA OL. / Cabestany OC 1 an
ALENYA OL. / Cabestany OC : résumé du match 1 an
2-5
Cabestany OC1 / ALENYA OL. 1 an
Cabestany OC1 / ALENYA OL. : résumé du match 1 an

Les membres déjà inscrits sur le site de votre club :

  • 3 Dirigeants
  • 7 Entraîneurs
  • 20 Joueurs
  • 16 Supporters

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